官宣!“江苏医惠保1号”权威解答来了
2021-11-25 08:03

   医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。为满足群众多层次的医疗保障需求,江苏医保部门把“全面推进与基本医保相衔接的商业补充医疗保险发展”作为江苏医保“十项民生实事”项目重点推进。

  11月19日,江苏首个面向全省,与基本医疗保险相衔接的商业补充医疗保险产品——“江苏医惠保1号”正式开放预约。“江苏医惠保1号”面向省内所有参保人员,不限户籍、年龄、健康状况、职业类型等,均可以购买,引发读者的热烈关注。针对广大参保人员关心的问题,今天为您进行权威解答。

  扬子晚报/紫牛新闻记者 王赟

  基本概况

  “江苏医惠保1号”有哪些特点?

  “江苏医惠保1号”产品具有四个显著特点:

  一是普惠性,产品面向江苏所有基本医疗保险参保人员,价格普惠适宜。

  二是紧密衔接基本医保,并突破医保目录,切实发挥商业医疗保险对基本医保待遇范围外的补充和再保障功能。

  三是覆盖人群广,产品不限参保年龄、健康状况、既往病史、职业类型等,均可以购买。

  四是提供多重保障,产品提供保障基本医保范围内个人自付的部分,基本医保保障范围以外自费的部分,重特大疾病再保障部分以及部分特殊重特大疾病补充保障责任。

  “江苏医惠保1号”具体可以提供哪些保障?

  “江苏医惠保1号”主要提供四个方面的保障:

  第一,保障基本医保范围内个人自付的部分

  重点保障住院、门特治疗以及使用国家谈判“双通道”药品发生的医保目录内费用,经基本医保保障后个人自付费用较高部分。该项责任年度免赔额1万元,“超过免赔额0至10万元”赔付65%,“超过免赔额10万元以上”赔付77%,最高赔付额100万元。

  第二,保障基本医保保障范围以外的部分

  重点保障住院和门特治疗发生的合理且必须的医保目录外个人自费费用,包括医保目录外自费的药品和高值医用耗材,有效减轻患者医保目录外费用负担。该项责任年度免赔额2万元。“超过免赔额0至10万元”赔付55%,“超过免赔额10万元以上”赔付67%,最高赔付额100万元。

  第三,重特大疾病再保障部分

  为切实缓解重特大疾病患者医疗费用负担较重的问题,对经上述两项保障责任保障后个人负担医疗费用再予以赔付(包括免赔额1万元和2万元在内的自付和自费总费用)。该项保障责任免赔额5万元,赔付比例为45%,最高赔付额100万元。

  第四,部分特殊重特大疾病补充保障责任

  产品将根据合同约定,对部分特殊重特大疾病进行补充保障,以进一步减轻相关患者高额费用负担。

  特别需要提醒的是,“江苏医惠保1号”不限制既往病史投保,既往病史的人员,在上述前三项保障部分的赔付比例仅下降10个百分点。

  热点词汇解析

  医保目录

  医保目录是基本医疗保障基金支付的范围和标准,包括药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围等“三个目录”,是医保基金支付相关药品、诊疗项目等医疗服务项目费用的基本依据,通称基本医保范围内费用。

  “自付”VS“自费”

  “自付”费用,是指参保人员就医发生的医保目录内费用,经基本医疗保险、大病保险以及医疗救助等保障后,还需要个人自付的医疗费用。“自费”费用,是指参保人员就医发生的医疗总费用中,不在医保目录范围而由个人负担的费用,包括医保目录外的药品、诊疗项目、医用材料和医疗器械等费用。

  举个例子(该例子后面会一直用到):沈先生,35岁,江苏省职工医保参保人员,无既往病史,因病住院共发生医疗费用65.26万元,其中医保范围内的费用57.93万元,医保范围外的费用7.33万元。医保范围内的57.93万元费用,通过基本医保、大病保险等报销了46.72万元。那么,沈先生的个人自付费用为11.21万元(57.93万元-46.72万元),自费7.33万元,本次住院沈先生个人应承担的费用18.54万元。

  门特

  “门特”是指门诊特殊病,也可以称为门诊特定项目。基本医疗保险在保大病、保住院治疗的基础上,针对恶性肿瘤门诊治疗、慢性肾衰竭门诊透析、器官移植术后抗排异治疗等病情较重但不需要住院治疗,只需要长期门诊治疗的特殊疾病,可参照住院享受医保待遇。

  国家谈判“双通道”药品

  国家谈判“双通道”药品,是指为了解决国家医保目录中“谈判药品”供应保障、临床使用等方面的合理需求,可通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道,并同步纳入医保支付的药品。目前我省纳入“双通道”管理的药品共100个,包括抗肿瘤靶向药,治疗肺动脉高压、类风湿关节炎、多发性硬化症等药品,以及治疗糖尿病、丙肝、溃疡性结肠炎等药品。

  免赔额

  免赔额是商业补充医疗保险的“专门用语”,类似于基本医疗保险的“起付线”,是指投保人在纳入“江苏医惠保1号”赔付的金额中,商业补充医疗保险予以免赔的额度。也就是说,免赔额度以下的医疗费用由投保人或被保险人承担,商业补充医疗保险不予赔付。

  热点问题解答

  赔付比例,为什么要分两段设置?

  赔付比例,类似于基本医疗保险的报销比例。“江苏医惠保1号”的第1项和第2项保障责任的赔付比例均分两段设置,即“保障xx万元以下”和“xx万元以上”。以第1项“基本医保范围内个人自付的部分”保障责任为例,其中10万元以下个人自付医疗费用赔付比例65%,10万元以上个人自付医疗费用赔付比例提高12个百分点,这样设置可以更大力度减轻高额医疗费用负担,防止出现家庭灾难性支出。

  还是沈先生的例子:沈先生的个人自付11.21万元(57.93万元-46.72万元),免赔额1万元以下仍由个人负担,1万元以上11万元以下的部分,即10万元的费用可以赔付65%,即赔付费用=10万元×65%=6.5万元,11万元以上至11.21万元部分,即0.21万元费用可以赔付77%,即赔付费用=0.21万元×77%=0.16万元。通过第1项保障责任,沈先生可得到赔付共6.66万元(6.5万元+0.16万元)。

  既往病史对投保“江苏医惠保1号”有影响吗?

  既往病史,顾名思义就是投保人员有既往的疾病史。以往,商业健康保险一般不允许有既往病史的人员投保,或者即使允许既往病史人员投保,但发生既往病史的相关费用不予赔付。“江苏医惠保1号”打破了既往病史的限制,既往病史人员不仅可以投保,相关费用也可以得到赔付(赔付比例仅比非既往病史人员下降10个百分点)。

  同时,“江苏医惠保1号”对既往病史的认定,也从“病种”认定改为“费用”认定,即购买日期前两年内(也就是2020年和2021年这两年内),享受江苏省各统筹地区职工医保大额医疗费用补助或医保大病保险待遇的人群,为既往病史参保人员。但首次购买“江苏医惠保1号”产品时为非既往病史人员,之后连续参保的,按非既往病史享受赔付待遇。

  自费费用的赔付条件有哪些?

  “江苏医惠保1号”的第2项保障责任,就是对自费费用予以保障的。“基本医保保障范围外保障责任”,是指对参保人员在二级以上医保定点医疗机构住院和门特治疗发生的合理且必须的医保目录外个人自费费用予以赔付,包括医保目录外药品、高值医用耗材等医疗费用以及虽然是医保目录内药品,在药品说明书适应症范围但在医保限定支付范围外使用时的费用。

  自费费用赔付需满足以下几个条件:

  一是必须是在“二级以上(含二级)医保定点医疗机构”就医。

  二是必须是住院和门特治疗,不包括门诊费用。

  三是必须是合理且必须的费用,符合诊疗规范。

  四是不包括主要起营养滋补作用以及美容、减肥等保健功能的药品等费用。

  五是单品药品和高值耗材有限额(单品药品年度限额30万元,高值耗材年度限额20万元)。

  在“江苏医惠保1号”正式投保时,保险合同会列明免赔责任条款,投保人在投保前应该仔细阅读知晓。

  仍以沈先生为例:沈先生发生自费7.33万元,符合第2项保障责任的费用为6.2万元。免赔额2万元以下仍由个人负担,2万元以上至6.2万元,即4.2万元可以赔付55%,即赔付费用=4.2万元×55%=2.31万元。通过第2项保障责任,沈先生可得到赔付2.31万元。

  对重特大疾病再保障,限不限病种?

  “江苏医惠保1号”的第3项保障责任即重特大疾病再保障责任,对重特大疾病的认定是以费用为标准的,不论患何种疾病。

  仍以沈先生为例:通过“江苏医惠保1号”第1项和第2项保障责任,共得到赔付8.97万元(6.66万元+2.31万元),那么个人负担的医疗费用在原18.54万元的基础上,下降到9.57万元(18.54万元-8.97万元),符合第3项保障责任的赔付条件,免赔额5万元以上、属于报销范围的部分,即3.44万元【9.57万元-(7.33-6.2)万元-5万元】可按45%再予以赔付,即赔付费用=3.44万元×45%=1.55万元。经过“江苏医惠保1号”三重保障后,共赔付10.52万元(6.66万元+2.31万元+1.55万元),本次住院个人负担8.02万元(18.54万元-10.52万元)。总结一下,沈先生通过“江苏医惠保1号”可减轻个人负担56.7%(10.52万元/18.54万元)。

  【如何投保理赔】

  价格为158元/年,预计12月初正式发布后接受投保

  “江苏医惠保1号”价格为158元,原则上每年第四季度为集中投保期。在此期间投保的参保人员,次年1月1日起按规定享受相应待遇。鉴于今年首次推出,集中投保期将适当延长至2022年2月28日。目前该产品已经进入推进实施期,预计12月初正式发布后接受投保。届时,可以登录“江苏医惠保1号”微信公众号在线投保,也可以通过江苏医保云APP、各设区市医保公共服务平台以及11家保险公司APP或线下销售渠道投保。目前,江苏省基本医疗保险参保人员可通过搜索微信公众号“江苏医惠保1号”进行投保预约。

  可为家人办理投保缴费,过了集中投保期依然可以投保

  只要是江苏省基本医疗保险参保人员,都可以为本人及同为江苏省基本医疗保险参保人群的直系亲属(父母、配偶及子女)办理投保缴费。参保职工也可以使用职工医保个人账户历年结余资金4000元以上部分,为本人或参加省内基本医疗保险的配偶、父母、子女投保本产品,也可通过微信、支付宝、银联等线上支付方式完成保费缴纳。

  江苏省基本医保参保人员在2022年2月28日24点前投保的,没有待遇赔付等待期。如果之后投保的有90天的等待期,等待期内商业保险公司不承担赔付责任。已参加省内设区市政府部门指导的城市定制型商业补充医疗保险产品的参保人员,若在产品到期后1个月内投保“江苏医惠保1号”的,没有等待期。

  最早明年1月1日零时起生效,可在线申请理赔

  在集中投保期内投保的,即今年12月份投保的,于2022年1月1日零时起生效;2022年1月1日至2月28日内投保的,在投保的次日起即生效;非集中投保期内投保的,在规定的等待期后生效。

  可以通过登录“江苏医惠保1号”微信公众号在线申请理赔;也可以在11家保险公司营业点申请理赔。同时,省医保局将积极推动住院结算时与基本医保实现“一站式”结算,这样可以减少投保群众看病垫资跑腿的负担。

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